APNEA OSTRUTTIVA DEL SONNO: revisione attualizzata della letteratura
INTRODUZIONE
La Sindrome dell’apnea ostruttiva del sonno (OSAS) è una patologia caratterizzata da episodi ripetuti di collasso delle vie aeree superiori che si verificano durante il sonno e determinano interruzioni totali (apnee) o parziali (ipopnee) del flusso respiratorio. (1)
Nel marzo del 2014, la terza edizione della Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD-3) fu pubblicata dall’Accademia America della Medicina del Sonno, includendo sei quadri clinici principali (1) tra i quali, i disturbi respiratori del sonno (riassunti nella Tabella 1), dove è incluso l’oggetto della nostra ricerca: l’apnea ostruttiva del sonno (AOS).
DISTURBI RESPIRATORI DEL SONNO | |||||
Disturbi ostruttivi dell’apnea del sonno | Sindromi centrali di apnea del sonno | Disturbi di ipoventilazione relazionati al sonno | Ipossiemia relazionata al sonno | Sintomi isolati |
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– Apnea ostruttiva del sonno negli adulti – Apnea ostruttiva del sonno infantile | – Apnea centrale del sonno con respirazione di Cheyne-Stokes – Apnea centrale dovuta a un disturbo medico senza respirazione di Cheyne-Stokes – Apnea centrale del sonno dovuta a respirazione ad alta quota – Apnea centrale del sonno dovuta a farmaci – Apnea centrale primaria del sonno – Apnea centrale primaria del sonno, infantile
| – Síndrome di ipoventilazione dell’obesità – Síndrome di ipoventilazione alveolare centrale congenita – Ipoventilazione centrale per disfunzione ipotalamica – Ipoventilazione alveolare centrale idiopatica – Ipoventilazione relazionata al sonno dovuta a farmaci – Ipoventilazione relazionata al sonno dovuta a disturbo medico |
– Distubo di ipossiemia relazionata al sonno |
– Russamento – Catatrenia |
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Tabella 1. Disturbi respiratori del sonno (International Classification of Sleep Desorders. Third Edition)
Le apnee ostruttive sono eventi respiratori caratterizzati da un’interruzione completa del flusso d’aria (definito come una diminuzione dell’ampiezza respiratoria di almeno 90%) per almeno 10 secondi con uno sforzo respiratorio continuo (2). Parliamo di apnea ostruttiva del sonno quando il paziente presenta per lo meno un totale di 5 apnee e ipopnee per ogni ora di sonno (calcolato mediante l’Apnea Hypopnea Index: AHÍ), accompagnati da sonnolenza diurna e russamento (1).
L’HAI si calcola dividendo il totale delle apnee e ipopnee per il tempo totale del sonno in ore; secondo questo indice possiamo classificare l’apnea ostruttiva del sonno in:
EPIDEMIOLOGIA
Secondo la revisione realizzata da J.A. Verbraecken possiamo riassumere dati epidemiologici importanti che mostrano un’elevata prevalenza nella popolazione generale, con alcune differenze in base all’età, al sesso e all’origine raziale (3):
- La prevalenza di un AHI >5 si stima essere di un 24% negli uomini senza tenere in conto la sonnolenza diurna.
- Considerando anche i sintomi di sonnolenza, la prevalenza diminuisce al 4% negli uomini e 2% nelle donne.
- Includendo i soggetti che necessitano di terapia con CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), la prevalenza è del 0,5% negli uomini con un indice di massa corporea normale.
- Il 25% degli uomini e l’11% delle donne nella fascia d’età tra i 40-98 anni presentano un AHI>15.
- Anche se i dati sono scarsi, afroamericani e asiatici, sembrano avere un maggior rischio di sviluppare l’apnea ostruttiva del sonno rispetto alla popolazione caucasica.
L’apnea ostruttiva del sonno presenta una proporzione tra uomini e donne stimata di 3:1/5:1. Nella revisione bibliografica realizzata da Wimms (4) questa minor prevalenza nella popolazione femminile viene attribuita a:
- Differenze anatomiche delle vie aeree superiori rispetto agli uomini;
- Minor distribuzione del grasso faringeo;
- Fattori ormonali.
La prevalenza tra uomo e donna tende ad equilibrarsi con l’aumentare dell’età, dovuto in gran parte ad un marcato aumento e gravità nelle donne in seguito alla menopausa (periodo nel quale diminuiscono i livelli di progesterone, considerato un protettore ormonale dei disturbi respiratori del sonno) (5).
Molteplici studi considerano l’apnea ostruttiva del sonno come un fattore di rischio di varie patologie croniche (6) e le conseguenze di non trattare tale disturbo possono arrivare ad essere gravi, colpendo strutture del sistema nervoso che mediano le funzioni cognitive, provocando cambi d’umore e personalità, cali di concentrazione, depressione ed ansia che riducono la qualità della vita dei pazienti. (7).
Un dato significativo è la relazione tra l’apnea ostruttiva del sonno e gli incidenti stradali: studi recenti hanno stabilito che il rischio di incidenti per un paziente con AOS è 2,4 volte maggiore rispetto alla popolazione generale (8).
Inoltre, supportati dall’evidenza scientifica attuale, possiamo affermare che i pazienti con AOS mostrano un rischio aumentato per i disturbi cardiovascolari (ipertensione arteriale, infarto acuto del miocardio, morte cardiaca) come evidenzia la revisione realizzata da Nimrod S. Barashi (9).
Un altro dato importante è la relazione tra AOS e le vie metaboliche dell’essere umano. Lo studio realizzato da Bonsignore (10) mette in chiara associazione l’apnea ostruttiva del sonno e il diabete tipo 2. In accordo con i suoi risultati possiamo affermare che:
- La prevalenza di apnea ostruttiva del sonno nei pazienti con diabete tipo 2 è maggiore rispetto alla popolazione generale (Figura 1).
- Figura 1. Prevalenza dell’apnea ostruttiva del sonno in a) uomini tra i 50 e 69 anni e b donne tra i 50 e 69 anni con diabete tipo 2 comparata con la prevalenza stimata (——) nella popolazione generale della fascia d’età e indice di massa corporea. BMI (indice di massa corporea); DT2: diabete tipo 2; SHH, AHEAS, LAABAN: studi di prevalenza (10).
Un altro aspetto determinante è l’elevata percentuale di AOS nella popolazione infantile e le sue ripercussioni. L’apnea ostruttiva del sonno nei bambini, se non trattata, può comportare conseguenze negative come un rendimento scolastico deficitario e problemi cognitivi. Ad esempio vi è un’associazione tra i disturbi respiratori del sonno e il deficit di attenzione, con o senza iperattività, che colpisce circa il 30% dei pazienti (11).
Dunque, per tutte queste ragioni (elevata prevalenza tanto negli adulti come nei bambini, gravi ripercussioni nella salute generale dei pazienti, effetti negativi nella vita sociale) consideriamo di fondamentale importanza identificare le tecniche diagnostiche, imparare a individuare i fattori predisponenti e conoscere le caratteristiche principali di questa patologia, per permettere una corretta diagnosi e così intervenire il più precocemente possibile.
EZIOLOGIA E FATTORI PREDISPONENTI
In base alla Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (2), i fattori predisponenti dell’apnea ostruttiva del sonno sono:
- Anomalie nasofaringee che riducono il diametro delle vie aeree superiori;
- Ipertrofia adenotonsillare;
- Infezione severa del tratto respiratorio superiore o rinite allergica cronica;
- Obesità;
- Anomalie craniofacciali, tali come micrognazia o retrognazia;
- Ipotiroidismo e acromegalia;
- Sesso maschile.
OBESITA’
L’obesità è uno dei principali fattori di rischio per l’apnea ostruttiva del sonno. Questa aumenta la probabilità del collasso respiratorio in quanto il grasso si deposita perifericamente alle vie aeree superiori riducendone il volume. Inoltre, studi di risonanza magnetica indicano che il grasso si accumula nel corpo della lingua, pregiudicando così la funzione del muscolo genioglosso. (12).
In accordo con questi dati, lo studio realizzato da Peppard (13) evidenzia la stretta relazione tra il cambio del peso corporeo e l’Apnea Hypopnea Index:
– Un aumento di peso del 10% produce un incremento dell’AHI di circa 32%; una perdita di peso del 10% predice una diminuzione del 26% dell’AHI; (Figura 2)
– un 10% di aumento di peso comporta un aumento di probabilità pari a sei volte di sviluppare un disturbo respiratorio del sonno moderato-grave. (Figura 3)
Figura 2. Cambio percentuale stimato dell’AHÍ per decrementi e incrementi del peso corporeo (13)
Figura 3. Coefficiente di regressione logistica e Odds ratio per lo sviluppo del disturbo respiratorio del sonno moderato-severo (AHI≥15 eventi/h) per incremento di peso (13).
ALTERAZIONI CARANIOFACCIALI
Le alterazioni craniofacciali sono un altro fattore di rischio per l’apnea ostruttiva del sonno in quanto molti studi sostengono che vi è una stretta relazione tra la morfologia craniofacciale e i tessuti molli faringei. Diversi autori mettono in evidenza che i soggetti che presentano una retrusione mandibolare sono più propensi a sviluppare AOS: in queste condizioni la lingua adotta una posizione più posteriore, riducendo lo spazio aereo faringeo. La revisione sistematica realizzata da Indriksone et (14), analizza le possibili differenze delle vie respiratorie superiori in pazienti con diversi pattern scheletrici. Nel 75% degli studi inclusi nell’analisi non furono riscontrate differenze nelle dimensioni delle vie respiratorie nasofaringee tra le diverse tipologie scheletriche anteroposteriori. Nonostante ciò, 5 degli 11 articoli della revisione affermano che le dimensioni delle vie respiratorie orofaringee sono minori nelle II classi scheletriche in comparazione alle I e/o III classi. Uno studio che conferma questa teoria è quello realizzato da Sergio Olate et al (15) che analizzò pazienti di II e III classe scheletrica mediante tomografia computerizzata a fascio conico (CBCT) per valutare la nasofaringe, l’orofaringe, l’ipofaringe e la distanza tra l’apofisi geni mandibolare e l’osso ioide, comparando i valori dei due gruppi.
Si osservò che i soggetti di II classe presentano valori minori rispetto agli individui di III in tutte le misurazioni realizzate (Figura 4); nella regione anatomica dell’orofaringe e dell’ipofaringe si evidenziarono le differenze più importanti, statisticamente significative (p<0,05).
Figura 4. Differenze osservate nella via aerea faringea tra soggetti con II e III classe scheletrica. (15)
DIAGNOSI
La diagnosi dell’apnea ostruttiva del sonno richiede un approccio multidisciplinare nel quale intervengono diversi specialisti come il cardiologo, lo pneumologo, il chirurgo maxillo facciale, l’ortodontista e il pediatra.
Il primo passo per una corretta diagnosi è senza dubbio un’anamnesi minuziosa per individuare i soggetti a maggior rischio, accompagnata da un’ispezione visiva (spesso i pazienti con AOS presentano una morfologia craniofacciale alterata).
Sono stati sviluppati strumenti per identificare quei soggetti ad elevato rischio di apnea ostruttiva come la Classificazione di Mallampati, la Scala Epworth, il questionario STOP e STOP-Bang i quali aiutano a definire il quadro clinico ma che saranno affiancati indispensabilmente dagli esami strumentali per ottenere una diagnosi certa.
POLISOMNOGRAFIA
Considerata la tecnica diagnostica gold standard delle apnee del sonno, è il registro continuo e simultaneo di una serie di variabili fisiologiche durante il riposo notturno del paziente (che dura almeno 6 ore), con l’obiettivo di raccogliere elementi diagnostici sulla dinamica respiratoria, la ventilazione e i parametri cardiocircolatori del paziente. (16).
TELERADIOGRAFIA LATERALE DEL CRANIO
Il metodo cefalometrico, nonostante rappresenti una valutazione statica e bidimensionale delle strutture anatomiche di testa e collo, possiede vantaggi importanti rispetto ad altre tecniche di diagnosi, come il suo basso costo, facile acceso e minima esposizione a radiazioni (17).
Attraverso lo studio cefalometrico è possibile analizzare morfologie dentofacciali anomale tali come retrognazia, micrognazia, angolo ANB aumentato, faccia lunga, posizione caudale dell’osso ioideo, macroglossia, che sappiamo produrre una riduzione delle vie aeree superiori in questi soggetti, rappresentando fattori di rischio per l’apnea ostruttiva del sonno (18).
Armalaite e Lopatiene, realizzarono una revisione sistematica (19) per determinare i parametri fondamentali nella diagnosi di AOS nell’analisi cefalometrica (Figura 5 A,B):
- MP-H: distanza perpendicolare dall’osso ioideo (H) al piano mandibolare (MP)
- SPAS (spazio faringeo postero superiore): distanza tra la parete faringea posteriore e la parete dorsale del palato molle.
L’aumento di MP-H può essere un valore predittivo nei pazienti con AOS.
Il valore SPAS ridotto può essere utile per sospettare la presenza di apnea ostruttiva del sonno.
Figura 5. (A) Distanza dell’osso ioide dal piano mandibolare e altezza, lunghezza e posizione della lingua; H osso ioide, MP piano mandibolare, T punta della lingua, TgH altezza della lingua, TgLt lunghezza della lingua. (B) Dimensione dello spazio aereo posteriore; IPAS spazio faringeo postero inferiore, P parte più bassa del palato molle, Pmax spessore massimo del palato molle, SPAS spazio faringeo postero superiore, PNS spina nasale posteriore
Lo studio cefalometrico è di grande importanza anche per determinare in maniera precoce l’apnea ostruttiva del sonno nei bambini.
Carlos Flores-Mir, nella sua revisione sistematica (20), studiò i parametrici cefalometrici che possono orientare la diagnosi di apnea ostruttiva nei pazienti infantili, concludendo che i valori di alcune variabili (MP-SN; SNB e ANB) suggeriscono che i bambini con AOS presentano un aumento verticale a livello craniofacciale e presentano malocclusione scheletrica di II classe.
Questi valori craniofacciali, dunque, sono campanelli d’allarme che posso orientare il dentista ad investigare ulteriormente nella storia medica dei pazienti.
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA A FASCIO CONICO
La sua applicazione nella diagnosi di apnea ostruttiva del sonno è di grande utilità in quanto permette un’analisi tridimensionale delle vie aeree superiori, valutando le alterazioni anatomiche che predispongono all’AOS, come negli esempi rappresentati nelle Figure 6 e 7 (21).
Figura 6. Sezione assiale che mostra aumento dimensionale delle adenoidi palatine (frecce) che causano ostruzione orofaringea (21)
Figura 7. Sezione sagittale (A) e assiale (B) che mostrano riduzione del diametro faringeo (21)
CONCLUSIONI
L’apnea ostruttiva del sonno è un disturbo di grande interesse medico-odontoiatrico e sociale per la sua alta prevalenza ed elevata ripercussione nella vita dei pazienti.
È considerata una malattia multifattoriale, dove intervengono numerosi aspetti nella sua fisiopatologia. Secondo la nostra revisione bibliografica i fattori predisponenti più frequenti sono:
- Alterazioni craniofacciali (II classe scheletrica)
- Obesità
- Ipertrofia adenotonsillare
La tecnica diagnostica gold standard è la polisonnografia, capace di valutare in maniera efficace e poco invasiva i differenti parametri fisiologici durante il sonno.
Strumenti di diagnosi di grande utilità, principalmente nel campo dell’odontoiatria, sono:
- La teleradiografia laterale del cranio: con lo studio cefalometrico possiamo identificare precocemente i soggetti con alto rischio di apnea ostruttiva del sonno.
- La tomografia computerizzata a fascio conico: permette un’analisi tridimensionale delle vie aeree superiori.
Attraverso una minuziosa anamnesi, l’aiuto di questionari e i dati ottenuti con gli esami strumentali, insieme ai criteri diagnostici stabiliti dall’Accademia Americana della Medicina del Sonno, è possibile stabilire una corretta diagnosi, che sarà fondamentale per individuare il piano terapeutico più efficace.
L’odontoiatra ha a sua disposizione strumenti efficaci e poco invasivi che, attraverso un’analisi globale del paziente, risultano determinanti nella identificazione precoce del soggetto ad elevato rischio di apnea ostruttiva del sonno.
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed, American Academy of Sleep Medicine, Darien, IL 2014.
- American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders. Diagnostic and Coding Manual, 2nd edn. American Academy of Sleep Medicine, Westchester, IL, 2005.
- A. Verbraecken. OSAS: The Magnitude of the Problem. En: de Vries N, Ravesloot M, van Maanen JP, editores. Positional Therapy in Obstructive Sleep Apnea. Nueva York: Springer;2015. p. 11-15.
- Wimms A, Woehrle H, Ketheeswaran S, Ramanan D, Armitstead J. Obstructive Sleep Apnea in Women: Specific Issues and Interventions. Biomed Res Int. 2016;2016:1764837.
- Valipour A. Gender-related differences in the obstructive sleep apnea syndrome. 2012;66(10):584-8
- Anker SD, von Haehling S, Germany R. Sleep-disordered breathing and cardiovascular disease. Indian Heart J. 2016;68(1):69-76.
- Harper RM, Kumar R, Macey PM, Woo MA, Ogren JA. Affective brain areas and sleep-disordered breathing. Prog Brain Res. 2014;209:275-93.
- McNicholas WT, Rodenstein D. Sleep apnoea and driving risk: the need for regulation. Eur Respir Rev. 2015;24(138):602-6.
- Barashi Nimrod S., Ruiz Rafael E., Marín Lisseth, Ruiz Paula, Amado Sandra, Ruiz álvaro J. et al. Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño y su asociación con las enfermedades cardiovasculares. Colomb. Cardiol. [Internet]. 2015 Mar [cited 2017 Mar 26]; 22(2):81-87. Available from: http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332015000200003&lng=en. http://dx.doi.org/10.1016/j.rccar.2014.08.009.
- Bonsignore MR, Borel AL, Machan E, Grunstein R. Sleep apnoea and metabolic dysfunction. Eur Respir Rev. 2013;22(129):353-64
- Torres Molina A, Prego Beltrán C. Trastornos por déficit de atención y síndrome de apnea obstructiva del sueño en la edad pediátrica. Medisur [Internet].2013 Feb; 11(1): 61-68. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2013000100009&lng=es
- Jordan AS, McSharry DG, Malhotra A. Adult obstructive sleep apnoea. Lancet. 2014;383(9918):736-47.
- Peppard PE, Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J. Longitudinal study of moderate weight change and sleep-disordered breathing. 2000;284(23):3015-21.
- Indriksone I, Jakobsone G. The upper airway dimensions in different sagittal craniofacial patterns: a systematic review. Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal 2014;16:109-17.
- Olate S, Cantín M, Vásquez B, del Sol M, Henriquez-Alarcón M, de Moraes M. Pharyngeal Airway Space in Subjects with Class II and Class III Facial Deformities. J. Morphol. 2014;32(4):1271-1276.
- Sands SA, Owens RL, Malhotra A. New Approaches to Diagnosing Sleep-Disordered Breathing. Sleep Med Clin. 2016 Jun;11(2):143-52
- Laxmi NV, Talla H, Meesala D, Soujanya S, Naomi N, Poosa M. Importance of cephalographs in diagnosis of patients with sleep apnea. Contemp Clin Dent. 2015 Sep;6(1):221-6.
- Lavanya R, Gandhi Babu DB, Chavva S, Boringi M, Waghray S, Yeladandi M. The role of oral physicians in predicting the risk of obstructive sleep apnea: A case-control study. Imaging Sci Dent. 2016 Sep;46(3):167-71.
- Armalaite J, Lopatiene K. Lateral teleradiography of the head as a diagnostic tool used to predict obstructive sleep apnea. Dentomaxillofac Radiol. 2016;45(1):20150085
- Flores-Mir C, Korayem M, Heo G, Witmans M, Major MP, Major PW. Craniofacial morphological characteristics in children with obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2013 Mar;144(3):269-77.
- Agarwal S. 3D imaging in upper airway morphology: anatomical considerations, sleep disorder. Guident . 2016 Sep;9(10):49-53.